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關于大額醫療有關問題的解答

2016-9-22 11:37:51??文章作者:www.laglg.tw??點擊:


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依據【2012】關于開展西安市城鎮職工大額補充醫療保險有關問題的通知,

一、 大額補充醫療保險待遇享受人員范圍
參加城鎮職工基本醫療保險并參加大額醫療補保險并參加大額醫療補助保險,切按時足額繳費的參保職工。
二、 大額補充醫療保險醫療費用補助范圍
(一)門診醫療費用補助范圍和比例:
一個年度內,參保職工門診施治腎透析、器官移植術后服用抗排斥藥、惡性腫瘤放化療,享受基本醫療保險政策規定的待遇后,個人醫療費用負擔部分累計超過1500元以上至10000元的部分,由大額補充醫療保險補助40%。
(二)住院醫療費用補助范圍和比例:
1、參保職工住院費用中符合基本醫療保險規定的統籌基金起付標準部分、起付標準以上個人按比例負擔部分以及乙類藥品個人自付部分,由大額補充醫療保險按醫療機構級別分別給予補助,即三級醫療機構補助20%、二級醫療機構補助30%、一級及以下醫療機構補助40%。
2、在一個年度內,參保職工因病住院治療發生的符合醫療保險有關規定并超過大額醫療補助保險最高支付限額以上的醫療費用,由大額補充醫療保險補助95%。
三、門診醫療費用補助流程
(一)申報資料:《西安市城鎮職工基本醫療保險門診特殊檢查、治療、病種費用報銷單》(個人聯)、《定點醫療機構門診掛賬票據》(個人聯)、《定點零售藥店門診掛賬票據》(個人聯)、醫保病歷本;
(二)申報日期:每年1月15日至4月15日;
(三)申報地點:各醫療保險經辦機構的人保健康聯合辦公結算窗口;
(四)申報方式:由各單位經辦人統一收齊資料,填寫《西安市城鎮職工大額補充醫療保險門診補助結算單》,在參保地所在醫療保險經辦機構的人保健康聯合辦公結算窗口申報;
(五)辦理時限:自提供完整材料之日起,人保健康聯合辦公室在30個工作日內完成費用補助。
四、住院醫療費用補助流程
(一)駐外人員住院費用補助流程
1.申報資料:《西安市城鎮職工醫療保險住院費用報銷單》(個人聯)、醫保病歷本;
2.申報地點:各醫療保險經辦機構的人保健康聯合辦公結算窗口;
3.申報方式:由各單位經辦人統一收齊資料,填寫《西安市城鎮職工大額補充醫療保險住院補助結算申請表》,在參保地所在醫療經辦機構的人保健康聯合辦公結算窗口申報;
4.辦理時限:自提供完整材料之日起,人保健康聯合辦公室在20個工作日內完成費用補助。
(二)超大額最高支付限額以上的住院費用補助流程
1.申報資料:病案首頁、長期臨時醫囑單、費用清單、住院發票、醫院級別證明(異地就醫提供)、醫保病歷本、患者家庭地址及聯系電話;
2.申報地點:各醫療保險經辦機構的人保健康聯合辦公結算窗口;
3.申報方式:由各單位經辦人統一收集資料,填寫《西安市城鎮職工大額補充醫療保險住院補助結算申請表》,在參保地所在醫療保險經辦機構的人保健康聯合辦公結算窗口申報;
4.辦理時限:自提供完整材料之日起,人保健康聯合辦公室在20個工作日內完成費用補助。
(三)在定點醫療機構掛賬結算的住院費用補助流程參保職工因病情需要住院治療的,先在定點醫療機構醫療保險管理辦公室辦理醫保掛賬手續,出院時,先結算基本醫療和大額補助保險,再結算大額補充醫療保險,參保職工只支付個人負擔部分醫療費用,屬于大額補充醫療保險支付部分費用由各定點醫療機構和人保健康聯合辦公室進行結算。
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